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 COVID-19 (SARS-COV 2)

Diante da atual situação de pandemia do Coronavírus, tendo como importantes considerações à sua alta capacidade de disseminação; a escassez dos recursos para a proteção individual e coletiva de profissionais e da população; do aumento exorbitante dos custos dos métodos de diagnósticos; das dificuldades do acesso pela maioria das pessoas ao exames de diagnóstico, contribuindo para uma disseminação silenciosa do surto, uma vez, que não consciente de ser um portador, a pessoa não toma as medidas restritivas que poderiam contribuir para reduzir a disseminação viral. No intuito de padronizar e auxiliar as equipes de atenção primária a saúde diante dos casos suspeitos de COVID-19, realizamos uma revisão literária de algumas publicações científicas para auxiliar naquilo que nos compete, o diagnóstico laboratorial, trazendo informações atualizadas sobre este assunto que até o momento, representa uma novidade para todo o mundo civilizado.

OBS: O MATERIAL APRESENTADO TRATA-SE DE UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA, SENDO RETIRADO DE PUBLICAÇÕEOS TÉCNICO-CIENTÍFCAS RECONHECIDAS, NÃO SENDO PORTATO, DE AUTORIA PRÓRPRIA, TENDO CITADA AS FONTES DETENTORAS DOS DIREITOS DESTES ESTUDOS. NÃO HÁ INTUITO DE NOSSA PARTE APROPRIAR-SE DE DIREITOS AUTORAIS, MAS APENAS, AUXLIAR POR DIVULGAÇÃO A QUEM QUER QUE SEJA DE INTERESSE, NO ÂMBITO DE PRESTARMOS INFORMAÇÕES PERTINENTES NO COMBATE A ATUAL PANDEMIA.

1- Do diagnóstico laboratorial

1.1-PCR-RT

O padrão ouro para diagnóstico laboratorial da COVID-19 é a reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) para amostras coletadas no trato respiratório superior ou inferior. (1) Um único resultado não detectado com RT-PCR para SARS-CoV-2 não exclui o diagnóstico da COVID-19. Vários fatores como coleta inadequada da amostra, tipo de amostra biológica, tempo decorrido entre a coleta e o início dos sintomas, e oscilação da carga viral podem influenciar o resultado do exame. Sempre que houver discordância com o quadro clínico epidemiológico, o exame de RT-PCR deve ser repetido em outra amostra do trato respiratório. A sensibilidade de diferentes amostras biológicas para detecção do SARS CoV2 varia. Um estudo que avaliou 1.070 amostras de 250 pacientes com COVID 19, observou os seguintes valores de sensibilidade para as diferentes amostras testadas por RT PCR: lavado bronco alveolar 93%, escarro 72%, swab nasal 63%, swab de orofaringe 32%, fezes 29%, sangue 1% e urina 0% (JAMA. 2020 Mar 11. doi: 10.1001/jama.2020.3786). (2) Como o intervalo de tempo para o pico dos níveis virais na COVID-19 ainda é desconhecido, o tempo ótimo para a coleta das amostras biológicas para o diagnóstico da infecção não foi estabelecido. Um estudo chinês descreveu que 3,0% de 167 pacientes com evidência de COVID-19 na tomografia de tórax inicialmente apresentaram RT-PCR negativa. Posteriormente, o swab de todos os pacientes converteu a positivo, em um intervalo médio de 5 a 7 dias (Xingzhi Xie et al. Radiology , https://doi.org/10.1148/radiol.2020200343). (2) Por fim, um estudo publicado com uma série de casos demonstrou que a carga viral de pacientes nos quais foram realizadas múltiplas coletas de swab de orofaringe e nasofaringe oscila ao longo do tempo. Um mesmo paciente pode apresentar o vírus detectado na amostra coletada em um dia e não detectado em amostra coletada em outro dia (N Engl J Med, 382 (12), 1177-1179) (2) Portanto, eventualmente, a coleta de múltiplas amostras, de locais e tempo diferentes durante a evolução da doença, pode ser necessária para o diagnóstico da COVID-19. (2) Importante lembrar que o teste avalia a presença de RNA viral na amostra. A persistência do exame positivo não significa necessariamente que o paciente ainda está infectado. O período que os pacientes permanecem infectantes ainda não está totalmente esclarecido e a utilização dos testes para liberação do paciente do isolamento respiratório deve ser avaliada criteriosamente pelos motivos acima descritos. (2)

1.2-Teste de sorologia para COVID-19

O teste sorológico procurará a presença de anticorpos, proteínas específicas produzidas em resposta a infecções. Os anticorpos podem ser encontrados no sangue e em outros tecidos das pessoas que testaram positivas para a infecção pelo método RTPCR. Os anticorpos detectados por este teste indicam que uma pessoa teve uma resposta imune ao SARS-CoV-2, se os sintomas se desenvolveram a partir da infecção ou se a infecção era assintomática. Os resultados dos testes de anticorpos são importantes na detecção de infecções com poucos ou nenhum sintoma. (1) Alguns conjuntos de reagentes para testes sorológicos foram autorizados pela Anvisa em caráter emergencial devido à gravidade da situação e a necessidade de ampliar a testagem da população, mas a validação destes reagentes pelos laboratórios é fundamental uma vez que poucos trabalhos conseguiram ser publicados até o momento. (1) Seguindo o posicionamento da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas de 30 de março DE 2020, onde ressaltam os cuidados que os laboratórios de Análises Clínicas devem ter ao adquirir estes testes, uma vez, que pelo motivo da pandemia, o registro deles na ANVISA não passou pelos critérios de testes dos mesmos. Segundo a SBAC os laboratórios terão papel crucial, através de seu conhecimento técnico-científico, em avaliar os testes que serão amplamente disponibilizados. Um outro fato citado e sobre o valor superestimado que alguns fornecedores têm praticado na venda destes testes, chegando a repassarem o teste por valores acima dos R$ 250,00 ou seja, chegando ao valor praticado pela metodologia considerada como “ padrão ouro”, a PCR-RT, que na rede privada tem custo aproximado de 300,00, mas que o ministério da saúde, via FARMANGUINHOS, tem conseguido a um custo aproximado de R$ 90,00, conforme noticiado pelo próprio Ministério da Saúde. Desta forma, um teste auxiliar ao considerado como “ padrão ouro”, não há justificativas plausíveis para se praticar um valor deste. Um outro cuidado que a SBAC recomenda é o uso desta técnica analítica orientada por profissionais de saúde devidamente habilitados, uma vez que já existem protocolos para o uso da PCR-RT (do primeiro dia ao sétimo dia dos sintomas) e da detecção de anticorpos por imunocromatografia (testes rápidos IgG e IgM) ou por Quimioluminescência (IgG e IgM), indicados a partir do sétimo dia dos sintomas ou da suspeita do contato, devido a necessidade da produção de anticorpos pelo organismos. Desta forma, a correta indicação e interpretação dos testes laboratoriais necessita de conhecimento técnico-científico para a correta indicação e noção de limitações inerentes à metodologia, tendo posteriormente a isso uma tomada de decisão, que incide na regressão ou progressão da pandemia, além da garantia do bem-estar do paciente, sendo totalmente desaconselhável o uso indiscriminado destas metodologias e a realização de testes por pessoas não habilitadas para este fim.

1.3- Exames Laboratoriais Indiretos para o COVID-19

 A Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (SBAC) por meio de seus consultores científicos, fundamentados em estudos recentes de 2020, que serão descritos abaixo deste tópico, apresenta um quadro de alterações em exames indiretos (inespecíficos) para pacientes com suspeitas de estarem acometidos pelo COVID-19 , o que pode representar uma ferramenta muito útil para a complementação do diagnóstico clínico, uma vez que os testes como PCR-RT e sorologias, devido ao grande aumento da demanda, tem seu acesso restrito a casos de maior complexidade, sendo muito útil exames indiretos, de rápida e fácil execução, onde a maioria dos laboratórios do país conseguem executar em tempo hábil e sem a restrição de insumos, como ocorre para os testes específicos para o COVID-19. As alterações de maior destaque são: (frequência de casos) – (3) • Linfocitopenia – (83,2%)- segundo o Prf. Fleury da SBAC o esperado para vírus, sendo que no COVID-19 pode ser ao contrario, a presença de linfocitopenia. • ↑ (aumento) de proteína C reativa (PCR – (60,7%)- ideal que seja a PCR quantitativa para fins de monitoramento e não a qualitativa. • ↑(aumento) da desidrogenase láctica (LDH) – (41,0%) • ↑(aumento) do dímero D – (43,2%) • ↑ (aumento) de AST – (22,2%) • ↑(aumento) de ALT – (21,3%) • ↑(aumento) da velocidade de sedimentação de eritrócitos (ESR) • ↓(redução) da concentração sérica de albumina Alguns parâmetros hematológicos podem auxiliar na previsão e no acompanhamento da progressão da doença para quadros mais graves: • Surgimento de Leucocitose e Neutrofilia • Agravamento da Linfocitopenia • Surgimento de Trombocitopenia (36,2%) Foi observado um aumento significativo do volume celular dos monócitos (MDW, parâmetro inovador disponível em poucos modelos de equipamentos hematológicos), especialmente nos pacientes com piores condições clínicas. Os testes de coagulação são muito importantes pois o aumento do Tempo de Protrombina e dos níveis de dímero D se constituem como preditores significativos da gravidade da doença e reforçam a possibilidade da Coagulação Intravascular Disseminada (CID) como uma das complicações mais graves na infecção pelo COVID- 19.(3) Outras alterações laboratoriais observadas, especialmente nos pacientes com doença grave, foram concentrações aumentadas de interleucinas (IL6 e IL10). A IL6 tem sido apontada como um marcador mau prognóstico, juntamente com o dímero-D. (3)

Essa pandemia consiste em um tema relativamente novo, com uma séria carência de padronização quanto a condutas da prevenção e tratamento dos pacientes com suspeitas e infectados. O desconhecimento por parte dos profissionais de saúdo para com os testes de laboratórios, suas limitações, dos procedimentos prè-analíticos como coleta, conservação e transporte das amostras , somados ao tempo de demorara para a liberação dos resultados, a dificuldade do acesso aos exames e a conduta no mínimo mercenária por partes de alguns, contabilizam à favor da pandemia. O intuito desta revisão é a objetividade em conduzir as condutas, baseadas em evidências científicas, auxiliando a normatizar e esclarecer pontos fundamentais para o controle da pandemia do COVID-19.

Linhares, 31 de Março de 2020.

Dr. Alessandro Dias Pancieri

Farmacêutico- Analista- Clínico

 Diretor Geral